第114回 看護師国家試験 午後 問95 解説
📝 問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。 Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見：体温37.1℃、脈拍63/分、血圧126/62mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見：吸入酸素濃度40%、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36Torr、中心静脈圧12cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45%、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。 看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。
✅ 正解
4・5
💡 解説
✅ 新たな心房細動の出現と、乏尿が続いていることが離床を中止する根拠になる。
心臓の手術後の離床は、循環がその負荷に耐えられるかどうかで決める。心拍数・血圧・体温・不整脈・尿量に、離床を控える目安が決められている。
Aさんで当てはまるのは、新たに出現した心房細動と、時間尿量0.5mL/kg/時が3時間続いていることの2つである。心房細動になると心房の収縮による上乗せ分の拍出が失われ、脈が速くなればさらに拍出が落ちる。尿量0.5mL/kg/時は乏尿の境目で、腎臓に届く血流＝心拍出量が足りていないサインである。
- 1
ドレーンが留置中である。不正解
ドレーンが入っていること自体は離床の禁忌ではない。排液バッグの位置と固定を確認し、逆流と自己抜去を防げば、端座位・立位・歩行は進められる。
- 2
安静時の呼吸数が20/分である。不正解
成人の安静時呼吸数の基準は12〜20/分で、20/分は上限内にとどまる。控える目安とされるのは30/分以上の頻呼吸や、安静時からの息苦しさである。
- 3
安静時の心拍数が100/分である。不正解
控える目安は安静時心拍数120/分以上であり、100/分は達していない。発熱・痛み・脱水など頻脈の原因をみながら、離床は進めてよい範囲である。
- 4
新たな不整脈（arrhythmia〉（心房細動〈atrial fibrillation〉）が発生している。正解
新しく出現した心房細動は、術後に起こりやすい不整脈であると同時に、離床を控える基準にあたる。心内に血栓ができる危険も加わるため、まず循環を安定させることを優先する。
- 5
時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続している。正解
成人の正常な尿量はおよそ1mL/kg/時で、0.5mL/kg/時以下は乏尿とされる。それが3時間続くのは腎血流＝心拍出量が保てていないサインであり、負荷をかける段階ではない。
📚 ここも一緒におさえておこう
離床を進めてよいかは、数値の基準と本人の症状の両方で判断する。
- 早期離床の目的は、無気肺・肺炎、深部静脈血栓症、筋力低下、せん妄の予防にある
- 離床は仰臥位→ヘッドアップ→端座位→立位→歩行と段階を追い、各段階で血圧・心拍数・症状を確認する
- 心臓の手術後の心房細動は多くみられ、たいていは一過性だが、抗凝固と心拍数の調整の対象になる
| 区分 | 目安 |
|---|---|
| 心拍数 | 安静時120/分以上 |
| 血圧 | 収縮期200mmHg以上、または拡張期120mmHg以上 |
| 不整脈 | 新たに出現した心房細動、頻発する心室期外収縮、心室頻拍 |
| 体温 | 38℃以上 |
| 尿量 | 0.5mL/kg/時以下の持続、または30mL/時以下の持続 |
| 自覚症状 | 安静時からの動悸・息切れ、座位でのめまい・冷汗・血圧低下 |
参考: 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（日本循環器学会／日本心臓リハビリテーション学会）／集中治療における早期リハビリテーション（日本集中治療医学会）
出典：「第114回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について