第112回 看護師国家試験 午後 問91 解説
📝 問題
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。 Aさん（61歳、男性、会社員）はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。 現病歴：4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。 身体所見：身長170cm、体重100kg。体温38.6℃、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。対光反射（＋）、瞳孔不同（－）。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。 検査所見：白血球19,200/μL、血糖904mg/dL、Na131mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉9.2％、アンモニア49μg/dL、CRP22mg/dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm/L。尿ケトン体（±）。 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ 著明な高血糖と高血漿浸透圧に軽度のアシドーシスを伴って意識障害をきたしており、高浸透圧高血糖状態〈HHS〉が最も適切である。
Aさんは血糖904mg/dL、血漿浸透圧394mOsm/L（正常は約275〜295）と著明な高血糖・高浸透圧を呈し、見当識障害という意識障害を伴っている。一方、動脈血pH7.32はアシドーシスとしては軽度で、尿ケトン体も（±）と少量にとどまる。 これは2型糖尿病を背景に、感染（足病変・発熱・白血球19,200/μL・CRP22）を契機として著しい脱水と高浸透圧が進行した高浸透圧高血糖状態〈HHS〉の典型像である。
糖尿病の急性合併症ではDKAとHHSの鑑別が国試頻出である。DKAは1型に多くケトン体とアシドーシスが前面に立ち、HHSは2型・高齢者に多く、感染や脱水をきっかけに血糖と血漿浸透圧が極端に上がる。 本問は「2型糖尿病＋著明な高血糖と高浸透圧＋軽いアシドーシス」という組み合わせでHHSと判断する。
意識障害の原因は、決め手となる所見がそろうかで切り分ける。肝性脳症ならアンモニア高値、小脳出血なら突然の頭痛や嘔吐が要るが、本問はどちらも当てはまらない。
血漿浸透圧とは
血液の濃さを表す値。脱水で水分が減ったり、血糖やナトリウムが増えたりすると高くなる。
ケトン体とは
糖をエネルギーに使えないとき、脂肪を分解して作られる代わりの燃料。酸性なので、増えると血液が酸性に傾く。
- 1
肝性脳症不正解
肝性脳症はアンモニア高値と肝疾患を背景に生じるが、アンモニア49μg/dLはほぼ正常で肝疾患の記載もなく否定的である。
- 2
小脳出血不正解
小脳出血は突然の頭痛・嘔吐・めまい・眼振を伴うことが多いが、本問ではこれらがなく対光反射も正常で否定される。
- 3
ケトアシドーシス〈DKA〉不正解
DKAでは著明なケトーシスと強いアシドーシスを伴うが、尿ケトン体（±）・pH7.32と軽度で、高浸透圧が前面に立つためHHSがより適切である。
- 4
高浸透圧高血糖状態〈HHS〉正解
血糖904mg/dL・血漿浸透圧394mOsm/Lの著明な高血糖・高浸透圧に軽度アシドーシスを伴い、感染を誘因としたHHSに合致する。
📚 混同しやすいので注意
DKAとHHSは、鑑別だけでなく治療の順番までそのまま問われる。どちらも「まず輸液、次にインスリン」で共通と覚えてから、下の表で違いを見比べよう。
- いずれも治療の第一歩は生理食塩液による輸液。次いで速効型インスリンの持続静注を行う。
- インスリン投与に伴い低カリウム血症が進むため、血清カリウムの監視と補正が必須。
- 血糖や浸透圧を急激に下げすぎない（脳浮腫の危険）。
| 項目 | 糖尿病ケトアシドーシス〈DKA〉 | 高浸透圧高血糖状態〈HHS〉 |
|---|---|---|
| 好発 | 1型糖尿病、若年 | 2型糖尿病、高齢者 |
| 誘因 | インスリンの中断・減量、感染、清涼飲料水の多飲 | 感染、脱水、手術、ステロイド、高カロリー輸液 |
| 血糖 | 250〜1,000mg/dL | 600mg/dL以上と著明 |
| ケトン体 | 著明に増加 | 軽度〜陰性 |
| 動脈血pH | 7.3未満（代謝性アシドーシス） | 7.3〜7.4（正常〜軽度低下） |
| 血漿浸透圧 | 正常〜軽度上昇 | 320mOsm/L以上 |
| 特徴的所見 | クスマウル大呼吸、アセトン臭、腹痛 | 著明な脱水、意識障害、神経症状 |
参考: 日本糖尿病学会「糖尿病治療ガイド」（糖尿病性昏睡：DKAとHHSの鑑別）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について