第107回 看護師国家試験 午後 問91 解説
📝 問題
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。 A さん（62歳、男性）。1人暮らし。1週前から感冒様症状があり様子をみていたが、呼吸困難と咳嗽が増強したため外来を受診した。胸部エックス線写真と胸部CTによって特発性肺線維症による間質性肺炎と診断され入院した。 既往歴：42歳で糖尿病と診断された。59歳と61歳で肺炎に罹患した。 生活歴：3年前から禁煙している（20〜59歳は20本/日）。 身体所見：BMI 17.6。体温38.8℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧140/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉91%。両側下肺野を中心に、吸気終末時に捻髪音あり。呼気時は問題ないが、吸気時に深く息が吸えない。ばち状指を認める。 検査所見：白血球13,000/μL、Hb 10.5g/dL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dL、随時血糖85mg/dL、CRP 13.2mg/dL。動脈血液ガス分析で、pH 7.35、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉38Torr、動脈血酸素分圧〈PaO2〉56Torr。胸部エックス線写真と胸部CTで、下肺野を中心に輪状影、網状影、淡い陰影あり。 入院時の A さんの身体状況のアセスメントで適切なのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ PaO2 56Torr・PaCO2 38Torrの低酸素血症でCO2貯留を伴わないため、Ⅰ型呼吸不全である。
特発性肺線維症による間質性肺炎では、肺胞壁の線維化が進んで拡散障害が起こり、酸素が取り込みにくくなる。 二酸化炭素は拡散しやすいので、排出のほうは保たれる。 AさんのPaO2 56Torrは、呼吸不全の基準である60Torr以下に当てはまる。 PaCO2 38Torrは45Torr以下で、二酸化炭素の貯留はない。 この組合せがⅠ型呼吸不全である。 吸気終末時の捻髪音とばち状指も、間質性肺炎に特徴的な身体所見である。
他の選択肢は、Aさんの所見と合わない。 間質性肺炎の咳嗽は乾性で、水様性の気道分泌物はたまらない。 pH 7.35は正常の下限にあり、二酸化炭素の貯留を伴う呼吸性アシドーシスではない。 BMI 17.6・アルブミン2.5g/dLと低く、栄養状態は不良である。
拡散障害とは
肺胞と毛細血管のあいだの壁が厚く硬くなり、酸素が血液へ移りにくくなった状態。
ばち状指とは
指先が太鼓のばちのように丸くふくらみ、爪が盛り上がる変化。慢性の低酸素状態で現れる。
- 1
水様性の気道分泌物が貯留している。不正解
間質性肺炎は乾性咳嗽が特徴である。Aさんの所見にも、喀痰の貯留を示すものはない。
- 2
呼吸性アシドーシスである。不正解
pH 7.35は正常下限でPaCO2 38Torrも正常。CO2貯留を伴う呼吸性アシドーシスの所見はない。
- 3
栄養状態は良好である。不正解
BMI 17.6、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dLはいずれも低値で、栄養状態は不良である。
- 4
Ⅰ型呼吸不全である。正解
PaO2 56Torrの低酸素血症でPaCO2 38Torrと貯留がなく、Ⅰ型呼吸不全に該当する。
📚 混同しやすいので注意
呼吸不全は「PaO2 60Torr以下」が前提で、そこからPaCO2の値でⅠ型・Ⅱ型に分ける。 特発性肺線維症は、この分類と身体所見をセットで問われる。
- Ⅱ型呼吸不全では高濃度酸素投与によりCO2ナルコーシスを起こす危険がある
- 特発性肺線維症の身体所見は吸気終末時の捻髪音（fine crackles）・ばち状指・乾性咳嗽
- 呼吸不全が1か月以上持続する場合を慢性呼吸不全という
| 型 | 定義 | 主な機序 | 代表疾患 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ型 | PaO2≦60Torr かつ PaCO2≦45Torr | 拡散障害、換気血流比不均等、シャント | 間質性肺炎、肺線維症、肺炎、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、肺塞栓症 |
| Ⅱ型 | PaO2≦60Torr かつ PaCO2>45Torr | 肺胞低換気 | 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪、神経筋疾患、呼吸中枢抑制 |
参考: 日本呼吸器学会「特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き」
出典：「第107回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について