第106回 看護師国家試験 午前 問91 解説
📝 問題
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。 Aさんのアセスメントで正しいのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
2・5
💡 解説
✅ 直接ビリルビンが優位に上がった閉塞性黄疸であり、血清鉄の低下から鉄欠乏性貧血の可能性がある。
眼球の黄染と濃い尿があり、総ビリルビンのうち直接ビリルビン12.5mg/dLが大半を占めている。 直接ビリルビンは肝臓で処理されたあとの型で、これが増えるのは胆汁の流れがせき止められたときである。腹痛を伴わない黄疸は、腫瘍が胆管を圧迫して起こる閉塞性黄疸で典型的にみられる。
もう1つの手がかりは貧血である。ヘモグロビンが低いことに加えて血清鉄27μg/dLも基準を下回り、時々黒い便が出ていた。閉塞性黄疸では便が白っぽくなるが、消化管からの出血が重なると黒くなる。鉄が失われる鉄欠乏性貧血を疑う。
他の選択肢は検査値と合わない。アルブミンと尿素窒素はいずれも基準内で、脱水を示す値ではない。 アミラーゼは基準内で腹痛もない。 クレアチニンも基準内で、腎機能は保たれている。
直接ビリルビンとは
肝臓で処理されて水に溶けやすくなったビリルビン。胆汁として腸へ流れるので、胆管がふさがれると血液中にたまる。
- 1
脱水がある。不正解
脱水があると尿素窒素が上がり、アルブミンも濃縮されて上がる。Aさんはどちらも基準内で、皮膚や口の乾き、血圧の低下といった所見も示されていない。
- 2
閉塞性黄疸である。正解
直接ビリルビンが優位に上昇しており、胆管がふさがれて胆汁が腸へ流れなくなった状態を示す。
- 3
膵炎を発症している。不正解
膵炎ではアミラーゼが上がり、強い腹痛を伴う。Aさんはアミラーゼが基準内で腹痛もない。
- 4
急性腎不全を発症している。不正解
急性腎不全ではクレアチニンと尿素窒素が上昇する。Aさんはどちらも基準内で、腎機能は保たれている。
- 5
鉄欠乏性貧血の可能性がある。正解
血清鉄が低く黒色便もあり、消化管からの出血が続いて鉄が不足している状態が疑われる。
📚 混同しやすいので注意
黄疸は、直接型と間接型のどちらが増えているかを入れ替えて問われる。ビリルビンが肝臓で処理される前か後かで見分けよう。
- 間接ビリルビンが優位＝肝臓に届く前の問題。赤血球が壊れすぎる溶血性貧血や新生児黄疸でみられる。
- 直接ビリルビンが優位＝肝臓で処理されたあとの問題。胆管がふさがれる閉塞性黄疸でみられ、便が白っぽくなり尿は濃くなる。
- 閉塞性黄疸では胆汁が腸へ流れないため、脂肪をうまく吸収できずに脂肪便が出て、皮膚のかゆみも強くなる。
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる 消化器』／日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン
出典：「第106回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について