第111回 看護師国家試験 午前 問97 解説
📝 問題
A さん（70 歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症と心不全と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42 歳）と娘（37 歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前から A さんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。身体所見：意識は清明。身長 159 cm、体重 61.3 kg。体温 37.1 ℃、呼吸数 21/分、脈拍 95/分、不整、血圧 164/96 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〔SpO2〕92 %（room air）。両下肢に軽度の浮腫を認めた。 外来看護師が A さんに対して優先して確認するのはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 心不全増悪の評価では体液貯留を反映する最近の体重増減を優先確認する
息切れ、咳と痰、両下肢のむくみは、心不全が悪くなって体に水がたまってきたサイン。たまり具合をいちばん早く簡単に映すのが体重なので、外来ではまず最近の体重の増減を確かめる。
心不全の自己管理では毎日の体重測定が基本で、「数日で2〜3kgの増加」が受診の目安になる。Aさんは診療所で体重測定を含む生活指導を受けていたので、直近の推移がそのまま判断材料になる。
通院の方法・仕事の内容・1日の過ごし方も生活背景として大切だが、いま悪化の程度をつかむには体重の確認が先になる。SpO2 92%や血圧の高さもあわせて評価していく。
- 1
通院の方法不正解
通院方法は生活背景として有用だが、増悪評価の優先項目ではない。
- 2
最近の体重の増減正解
体重増減は体液貯留＝心不全増悪を反映する最も鋭敏な指標で優先確認する。
- 3
パートの仕事内容不正解
仕事内容は活動耐性の参考にはなるが、増悪の緊急評価では優先度が低い。
- 4
自宅での1日の過ごし方不正解
生活状況の把握は必要だが、体重変化ほど病状を直接反映しない。
📚 混同しやすいので注意
心不全は、左心不全と右心不全の症状を入れ替えて問われる。うっ血が肺に出るか、全身に出るかで分けて、次の所見を対にして覚えよう。
- 左心不全＝肺うっ血。労作時の呼吸困難、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難、湿性咳嗽とピンク色の泡状の痰、SpO2の低下。
- 右心不全＝体静脈うっ血。下腿の浮腫、頸静脈怒張、肝腫大、腹水、体重増加。
- 悪化の引き金で多いのは塩分・水分の摂りすぎと服薬の中断。ほかに感染、不整脈、過労、貧血がある。Aさんのように飲み忘れがある人では、内服の確認も欠かせない。
- 重症度は、自覚症状でNYHA分類（Ⅰ〜Ⅳ度）、血行動態でForrester（フォレスター）分類、急性心筋梗塞に伴うものはKillip（キリップ）分類で評価する。
出典：「第111回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について