第110回 看護師国家試験 午前 問97 解説
📝 問題
A さん（92歳、女性）は、脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。A さんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、A さんは「延命処置を望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。A さんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。 A さんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ 看取りの意思決定では、現在のAさんと家族の意思が最も優先される。
終末期の意思決定においては、本人の現在の意思を基本とし、本人と家族が話し合いを重ねて合意形成することが重視される。Aさんは入所時に「延命処置を望まない」と表明していたが、意思は状況とともに変化しうるものであり、また家族の受け止めも変化する。 死の迎え方を決めるうえで最も優先されるのは、現在のAさんと家族の意思である。
アドバンス・ケア・プランニングでは、本人・家族・医療ケアチームが繰り返し話し合うことが原則とされる。 他の選択肢は、医師や施設が決めるか、入所時の意思に固定するもので、いずれも本人・家族の話し合いに代わらない。
アドバンス・ケア・プランニングとは
病状が重くなってからではなく、元気なうちから始めてよい取り組み。日本では「人生会議」という愛称でよばれる。
- 1
主治医の治療方針不正解
医師の方針は尊重されるが、本人・家族の意思に優先するものではない。
- 2
施設の職員のケア方針不正解
施設側のケア方針を本人・家族の意向より優先することは適切でない。
- 3
入所時のA さんの意思不正解
入所時の意思は参考にするが、意思は変化しうるため現在の意思を優先する。
- 4
現在のA さんと家族の意思正解
終末期の意思決定は現在の本人と家族の意思を中心に合意形成する。
📚 国試でよく狙われるところ
終末期の意思決定は、誰の意思をどう尊重するかと、話し合いの進め方が入れ替えて問われる。本人の意思→家族による推定→最善の検討、の順で覚えよう。 アドバンス・ケア・プランニング〈ACP／人生会議〉は、本人・家族等・医療ケアチームが将来の医療・ケアについて繰り返し話し合い、その内容を共有していくプロセスである。
- 意思決定の原則＝本人の意思が最も優先される。本人の意思が確認できない場合は家族等が本人の意思を推定し、それも困難なら本人にとっての最善を家族等と医療ケアチームで検討する
- リビングウィル（事前指示書）は書面で示された意思、代理意思決定者はあらかじめ決めておくとよい
- 意思は変化しうるため、状態の変化に応じて話し合いを繰り返し、その都度記録して共有する
- 看取りの場は病院・施設・自宅など多様で、本人・家族の希望と介護力を踏まえて選択する
- 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、医療ケアチームによる合意形成が原則とされる
参考: 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
出典：「第110回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について