第106回 看護師国家試験 午後 問115 解説
📝 問題
次の文を読み115、116の問いに答えよ。Aさん（23歳、男性）は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5℃で、熱中症と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37℃台に下降した。 既往歴：特記すべきことはない。 身体所見：ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20。体温37.8℃、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74mmHg。暗赤色尿を1時間で20mL認めた。 検査所見：Hb16.8g/dL、Ht48.6%、Na130mEq/L、K6.5mEq/L、Cl100mEq/L、クレアチンキナーゼ〈CK〉48,000IU/L、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、AST〈GOT〉70IU/L、ALT〈GPT〉88IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。 このときのAさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
2・3
💡 解説
✅ 筋肉が壊れて中身が血液へ漏れ出しており、高カリウム血症から致死性不整脈が起こりやすい状態である。
マラソン中の熱中症をきっかけに、筋肉が壊れる横紋筋融解症が起きている。 手がかりは3つ——クレアチンキナーゼ〈CK〉が48,000IU/Lと極端に高いこと、尿にミオグロビンが出て暗赤色尿になっていること、壊れた筋から出たカリウムが6.5mEq/Lまで上がっていることである。
高カリウム血症は心臓の電気の流れを乱し、心室細動などの致死性不整脈や心停止を招く。心電図を続けてみながら、カリウムを下げる治療を急ぐ。 ミオグロビンは尿細管を詰まらせるので、尿量が1時間に20mLしかないのは急性腎障害が始まっているしるしである。
残る3つは、検査値の読み方が違う。ヘモグロビンとヘマトクリットはいずれも基準の上のほうにあり、心電図はSTの変化がなく洞性頻脈だけで、必要なのは尿を出させる薬ではなく十分な輸液である。
横紋筋融解症とは
激しい運動や熱中症、長時間の圧迫などで筋肉の細胞が壊れ、中身が血液へ流れ出す状態。カリウムとミオグロビンが増えて不整脈と腎障害を起こす。
- 1
貧血である。不正解
Hb16.8g/dL・Ht48.6%はどちらも基準の上のほうにあり、脱水で血液が濃くなった状態を示している。
- 2
筋肉が傷害されている。正解
CKの著しい上昇と尿中ミオグロビン陽性は、筋肉が壊れて中身が血液へ漏れ出したことを示す。
- 3
致死性不整脈が出現しやすい。正解
カリウム6.5mEq/Lの高カリウム血症は心筋の興奮を乱し、心室細動や心停止につながる。
- 4
心原性ショックを起こしている。不正解
血圧は低めだが心電図にSTの変化はなく洞性頻脈のみで、脱水で循環する血液量が減ったことで説明できる。
- 5
利尿薬の使用が必要な状態である。不正解
いま必要なのは尿量を保つための十分な輸液で、脱水のまま利尿薬を使うと循環がさらに悪くなる。
📚 国試でよく狙われるところ
横紋筋融解症は、検査値の組み合わせで問われる。「筋が壊れる→中身が血液へ出る→腎臓が詰まる」の順に並べて覚えよう。
- 血液ではCKが著しく上がり、壊れた筋から出たカリウムとミオグロビンが増える
- 尿の潜血反応が陽性なのに赤血球がみられないときは、ミオグロビン尿を疑う
- 治療は大量の輸液で尿量を保ちミオグロビンを洗い流すこと。高カリウム血症や腎不全が強ければ血液透析を行う
- 熱中症の重症度分類は2024年の改訂でⅠ〜Ⅳ度の4段階になった。Ⅳ度は深部体温が高く深い意識障害を伴う最重症をさす
参考: 日本救急医学会「熱中症診療ガイドライン」／系統看護学講座 成人看護学 急性期看護
出典：「第106回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について