第106回 看護師国家試験 午前 問10 解説

✅ ヒューマンエラーを防ぐには、操作を誤りにくい医療機器を導入することが最も適切である。

ヒューマンエラーは、人が注意していても起こる思い違いや操作の誤りをいう。 人はミスをするものだという前提に立ち、個人ではなくしくみを変えて防ぐのが医療安全の基本になる。

誤った操作ができない構造にしておく工夫をフールプルーフ、誤りが起きても事故につながらないようにする工夫をフェイルセーフという。

• 1

  性格検査の実施不正解

  性格を調べても、誰がいつ間違えるかは分からない。個人の資質を問う対策では事故は減らない。

• 2

  事故発生時の罰則の規定不正解

  罰則を設けると報告されなくなり、原因が見えないまま同じ事故がくり返される。

• 3

  注意力強化のための訓練の実施不正解

  注意力には限界があり、疲労や多重業務が重なれば誰でも間違える。個人の努力に頼る対策は長続きしない。

• 4

  操作を誤りにくい医療機器の導入正解

  誤った操作ができない構造にしておけば、人が間違えても事故に至らない。フールプルーフの考え方である。