第114回 看護師国家試験 午前 問103 解説
📝 問題
次の文を読み103〜105の問いに答えよ。 Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴：53歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。生活歴：60歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見：身長168cm、体重65kg、体温37.2℃、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%（room air）、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420万/μL、Hb11.2g/dL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、空腹時血糖108mg/dL、CRP0.1mg/dL。 入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。 Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。
✅ 正解
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💡 解説
✅ 離床開始時にまず観察するのは**血圧**である。血栓溶解療法を受けており、入院時の血圧は210/88mmHgと著しく高い。
脳梗塞の急性期は脳の血流を一定に保つ働きがこわれている。血圧が下がると梗塞のまわりの血流を保てず、梗塞が広がってしまう。
一方でAさんは血栓溶解療法を受けているので、血圧が高すぎれば頭蓋内出血の危険が高まる。下げすぎても上げすぎても危ない状態にある。
入院時の血圧は210/88mmHgと著しく高い。臥位から座位・立位へと姿勢を変えていく離床は、血圧が最も大きく揺れる場面である。
離床は次の順に少しずつ進め、それぞれの前後で血圧・脈拍と自覚症状を確かめる。 ・臥位 ・ベッドを起こす ・端座位 ・立位 ・歩行
収縮期血圧が20mmHg以上下がる、めまい・気分不良・冷汗、しびれの悪化があれば中止し、臥位に戻して医師に報告する。
| 項目 | Aさんの値 | 共用基準範囲 | 判定 |
|---|---|---|---|
| 白血球 | 3,600/μL | 3,300〜8,600/μL | 基準内（下限に近い） |
| 赤血球 | 420万/μL | 男性 435〜555万/μL | やや低値 |
| Hb | 11.2g/dL | 男性 13.7〜16.8g/dL | 低値（軽度貧血） |
| 総蛋白 | 6.2g/dL | 6.6〜8.1g/dL | やや低値 |
| アルブミン | 3.6g/dL | 4.1〜5.1g/dL | 低値（低栄養傾向） |
| 空腹時血糖 | 108mg/dL | 73〜109mg/dL | 基準内 |
| CRP | 0.1mg/dL | 0.00〜0.14mg/dL | 基準内（炎症所見なし） |
感染を示す所見はなく、軽度の貧血と低栄養傾向がみられる。
- 1
血圧正解
正しい。上がりすぎれば出血、下がりすぎれば梗塞の拡大につながる。姿勢を変える離床は血圧が最も動く場面なので、いちばん先に確認する。
- 2
見当識障害不正解
転倒予防の観点で確認する項目ではあるが、Aさんはラクナ梗塞（細い血管の小さな梗塞）で、意識障害や高次脳機能障害の記載はない。離床開始時の第一の観察項目にはならない。
- 3
下肢の知覚障害不正解
右上下肢のしびれと麻痺は入院時からすでに分かっている情報で、離床時に新たに優先して集める項目ではない。
- 4
夜間の睡眠状況不正解
リハビリテーションへの意欲やせん妄の評価に関わる情報だが、離床という行為に直接伴う急変の危険とは結びつかない。
📚 国試でよく狙われるところ
脳梗塞の急性期の血圧管理は「下げすぎない」が原則。ただし血栓溶解療法を行う場合だけ、別に厳しい基準がある。
- 血栓溶解薬（rt-PA〈アールティーピーエー〉）は原則として発症4.5時間以内に始める。投与前は血圧を185/110mmHg未満に、投与後24時間は180/105mmHg未満に保つ。
- 投与後24時間は頭蓋内出血に厳重注意。意識レベルの低下・頭痛・嘔吐・血圧上昇・麻痺の悪化は緊急事態。
- 血栓溶解療法を行わない場合は、収縮期220mmHgまたは拡張期120mmHgを超えるまで、積極的に血圧を下げない。
参考: 脳卒中治療ガイドライン2021（日本脳卒中学会）／rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針
出典：「第114回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について