第109回 看護師国家試験 午前 問103 解説
📝 問題
A君（8歳、男児、小学3年生）は、父親（40歳、会社員）と母親（38歳、主婦）との3人暮らし。多飲と夜尿を主訴に小児科を受診した。尿糖4＋のため、1型糖尿病の疑いで病院に紹介され、精密検査を目的に入院した。A君は身長123cm、体重27.5kg（1か月前の体重は29.5kg）。入院時のバイタルサインは、体温36.9 ℃、脈拍100/分、血圧98/42 mmHg。随時血糖300 mg/dL、HbA1c 9.3 %、抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ（GAD）抗体陽性。尿糖4＋、尿ケトン体3＋。血液ガス分析 pH 7.02であった。 入院時に確認する症状はどれか。2つ選べ。
✅ 正解
2・5
💡 解説
✅ 糖尿病性ケトアシドーシスを疑い、腹痛と意識レベルを確認する。
A君は随時血糖300 mg/dL、尿ケトン体3＋、血液ガスpH 7.02と著明なアシドーシスを示しており、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA〈ディーケーエー〉）の状態である。 DKAでは脱水・電解質異常・アシドーシスが進み、消化器症状として腹痛・嘔吐が高い頻度でみられる。重症化すると傾眠から昏睡へと意識障害が進む。 腹痛はアシドーシスや脱水に伴って現れ、重症度を映す所見である。意識レベルは緊急の対応が要るかどうかを決める最優先の観察項目である。
他の3つは、DKAの病態から離れている。 咳嗽は呼吸器感染の症状であり、発疹はDKAと直接の関係がない。 浮腫は腎疾患や心不全でみられるもので、脱水が主体のDKAではむしろ生じにくい。
アシドーシスとは
血液が酸性に傾いた状態。動脈血のpHが7.35未満になったものをいう。
- 1
咳嗽不正解
咳嗽は呼吸器感染の症状で、DKAの中心的な確認項目ではない。
- 2
腹痛正解
DKAでは腹痛・嘔吐が高頻度にみられ、重症度を反映する重要な症状である。
- 3
浮腫不正解
DKAは脱水が主体で浮腫は生じにくく、確認すべき症状ではない。
- 4
発疹不正解
発疹はDKAの病態と直接関係せず、優先して確認する症状ではない。
- 5
意識レベル正解
意識レベルはDKAの進行度を示す最優先の観察項目で、昏睡に至る危険を判断できる。
📚 国試でよく狙われるところ
DKAはインスリンの絶対的な不足で糖が使えず、脂肪が分解されてケトン体がたまる病態。 「高血糖＋ケトン体＋アシドーシス」の3点セットで診断する。 脱水と意識障害の程度が緊急度を決める。
- 1型糖尿病は自己免疫機序による膵β細胞の破壊で発症し、抗GAD抗体などの膵島関連自己抗体が陽性となる。
- DKAの症状は口渇・多飲・多尿、体重減少、悪心・嘔吐・腹痛、意識障害。なかでもKussmaul（クスマウル）大呼吸とアセトン臭はDKAに特徴的。
- 治療は十分な輸液・速効型インスリンの持続静注・電解質（とくにカリウム）の補正。
- 治療開始後はインスリンによりカリウムが細胞内へ移動するため低カリウム血症に注意し、心電図とカリウム値を追う。
- 感染・シックデイ・インスリンの中断が誘因になりやすく、「体調が悪くてもインスリンは自己判断で中止しない」ことを指導する。
| 糖尿病性ケトアシドーシス | 高浸透圧高血糖状態 | |
|---|---|---|
| 多い病型 | 1型糖尿病（若年に多い） | 2型糖尿病（高齢者に多い） |
| 血糖 | 高値 | 著明な高値 |
| ケトン体・アシドーシス | 著明 | 軽度〜なし |
| 特徴的所見 | Kussmaul大呼吸、アセトン臭、腹痛・嘔吐 | 著明な脱水、意識障害 |
出典：「第109回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について